次の文を読み「181」，「182」に答えよ．K産科クリニックに勤務する管理栄養士である．医師の指示のもと，妊婦の栄養カウンセリングを担当している．妊婦は，30歳，妊娠28週目，初産婦．フルタイムの仕事（座位中心）をしている．身長160cm，体重49.0kg（妊娠前45.0kg），血圧132/80mmHg，空腹時血液検査値は，ヘモグロビン11.6g/dL，血糖88mg/dL，LDL-コレステロール120mg/dL，HDL-コレステロール60mg/dL，トリグリセリド100mg/dL．喫煙習慣なし．飲酒習慣なし．前日の1日の食事内容を聞き取った（表）．平日はほぼこれに近い食事をしているという．
19181
聞き取った内容を基に，栄養カウンセリングで，取り上げるべき重要課題である．最も適切なのはどれか．1つ選べ．
- ⑴ 主食の摂取量を増やすこと．
- ⑵ カルシウムの摂取量を増やすこと．
- ⑶ 果物の摂取量を増やすこと．
- ⑷ 野菜の摂取量を増やすこと．
【解法の要点】
「妊産婦のための食生活指針」，またそれに含まれる「妊産婦のための食事バランスガイド」と「妊娠期の至適体重増加チャート」を理解し，栄養アセスメントをできるようにする．
【解説】
KEY WORDS●
①妊娠28週目→妊娠後期②身長160cm，体重49.0kg（妊娠前45.0kg）→非妊娠時のやせ（非妊娠時BMI が17.9kg/m²）→妊娠による体重増加量が4kg③フルタイムの仕事（座位中心）→身体活動量は低い
アセスメントとプランニング●
・①，②より，妊娠全期間を通して9～12kgの体重増加が推奨される．
・食事記録より，各料理区分のサービング数は次の通り．③より，身体活動量は低いことが分かるため，目指すべきSV数は少ない値を参考とする．
〇⑴ 「妊産婦のための食事バランスガイド」における妊娠後期に摂取すべき主食は，5～7つ＋１つであるが，食事記録から，主食の不足が考えられる．さらに，体重の増加状況からエネルギー不足が考えられるため，「主食の摂取量を増やすこと」は第一優先で取り上げる重要課題だと考えられる．
×⑵ 「妊産婦のための食事バランスガイド」における妊娠後期に摂取すべき牛乳・乳製品は，2つ＋１つであるが，食事記録から，目安の量は摂取できていると考えられるため，重要課題にはならない．
×⑶ 「妊産婦のための食事バランスガイド」における妊娠後期に摂取すべき果物は，2つ＋ 1つであり，食事記録から不足が考えられる．ただし，対象者の体重増加状況や食事記録より，主食によりエネルギー摂取量を確保することの優先度が高いため，ビタミンＣやカリウムの供給源である「果物」の摂取量を増やすことは第一優先ではない．
×⑷ 「妊産婦のための食事バランスガイド」では，副菜は5～6つ＋2つであるが，食事記録から不足が考えられる．ただし，主食によりエネルギー摂取量を確保することの優先度が高いため，ビタミン，ミネラル，食物繊維などの供給源である「野菜」の摂取量を増やすことは第一優先ではない．
正解 : (1)
【解法の要点】
対象者は，自分の食生活について課題や行動変容の必要性を認識しておらず，トランスセオレティカルモデルの「無関心期」にある．
【解説】
×⑴ 料理をすることのメリットとデメリットを挙げることは「自己の再評価」にあたり，関心期から準備期へ移行するために有効な支援である．したがって，適切とはいえない．
○⑵ 望ましい行動へ変容するために必要な情報を収集するため，最初に，本人の率直な考えや気持ちを傾聴することが有効である．したがって，対象者の意見を聞くことは，最も適切である．
×⑶ ソーシャルサポートを活用することは「援助関係」にあたり，実行期から維持期へ移行するために有効な支援である．したがって，適切とはいえない．
×⑷ 対象者は，自身の食生活に問題意識がないため，自ら問いあわせることはないと考えられるため，不適切である．
正解 : (2)
次の文を読み「183」，「184」に答えよ．Kクリニックに勤務する管理栄養士である．外来患者の栄養食事指導を行っている．患者は，41歳，男性．今朝から右第一中足趾節関節に激痛を伴う発赤，腫脹を認め来院．BMI 25.8kg/m²，腹囲92cm，血圧120/76mmHg．空腹時血液検査値は，血糖112mg/dL，HbA1c 6.0％，尿酸8.5mg/dL，CRP 5.6mg/dL．ビールが好きで，ほぼ毎日欠かさずに飲んでいる．
20183
20歳時と比較して，10kg程度体重が増加していた．減量と節酒することを目標に具体的な食事計画を提示した．半年後，同様の症状で来院し，再度，栄養食事指導の依頼があった．「体重は少しずつ減量することができ，薬の内服は守れたが，食事制限は難しく，ビールも止められなかった」という．発作の再発防止に向け，具体的な行動に導くための栄養カウンセリングにおける対応である．最も適切なのはどれか．1つ選べ．
- ⑴ 「再発防止には，食事制限とビールを止めることは必須ですよ」と，再度説明する．
- ⑵ 「ビールはなかなか止められないですよね」と，共感的理解を示す．
- ⑶ 「服薬は守れているのだから，食事もビールも頑張ればできますよ」と，励ます．
- ⑷ 「つい食べ過ぎたり，ビールを飲んでしまうのは，どんな時ですか」と，行動分析を行う．
【解法の要点】
行動変容できた状態から逆戻りしないようにする（再発防止）には認知再構成法を用いることが多いが，本問では具体的な行動に導くことを上位の目標としていると考えられるため，実行をより強固にするための支援として刺激統制法を用いた支援が望ましい．そのためには「食べすぎたり，ビールを飲みすぎたりする行動のきっかけ（刺激）」をアセスメントして，行動の原因を解明し解決法を考える行動分析が必要となる．
【解説】
×⑴ 本問の患者は，半年前にも栄養指導を受けており，少しずつ減量もできていることから，食事制限の必要性は理解していると考えられる．そのため，食事制限などの必要性を再度説明することが最も適切とはいえない．
×⑵ 共感的理解は患者との信頼関係を築く重要な技法だが，本問では具体的な行動に導くための対応を選ぶため，最も適切な発言ではない．また本問の患者とは半年前の栄養指導の期間である程度の信頼関係を築けているとも考えられる．
×⑶ 服薬を守れていることを肯定的にとらえるようはたらきかけている点は重要な視点である．一方，食事やビールに関する「頑張ればできる」という言葉は，患者の現状を否定しているため，無力感を誘発し行動変容を妨げる可能性もあるため，適切ではない．
○⑷ 本問の患者に対しては，健康を害する問題行動が具体的に特定できているため，その問題行動がどのような刺激や環境変化で起こるのかを明らかにする必要がある．そのため，問題行動が起こるきっかけや場面について尋ねることが最も適切である．
正解 : ⑷
【解法の要点】
右第一中足趾節関節に激痛を伴う発赤，腫脹がみられ，血清尿酸値が8.5mg/dL，CRPが高値といった情報から痛風関節炎の発症が考えられる．痛風患者に対してはアルコールやプリン体の多い食品の摂取を控えるよう助言すべきであり，その対象となる食品を考える．
【解説】
×⑴，⑵，⑶ 選択肢⑷の解説を参照．
○⑷ それぞれの食品の100gあたりのプリン体含有量は，鶏卵0.0mg，さつま揚げ21.4mg，ボンレスハム74.2mg，鶏レバー312.2mgである．１食あたりに摂取する量にはばらつきはあるものの，鶏レバーのプリン体含有量が圧倒的に多いため，本問においては鶏レバーの摂取を控えるよう指導することが最も適切である．
正解 : ⑷
次の文を読み「185」，「186」に答えよ．全国健康保険協会（協会けんぽ）のK県支部に勤務し，中小企業の特定保健指導を担当している管理栄養士である．被保険者Aさん，55歳，男性．昨年の特定健康診査で腹囲とトリグリセリドが基準を超え，動機づけ支援の対象となり，特定保健指導を受けた．半年後の評価時には行動目標が達成され，体重と腹囲の減少がみられた．今年の特定健康診査結果は，身長170cm，体重70kg，BMI 24.2kg/m²，腹囲88cm，トリグリセリド165mg/dL．飲酒歴有，喫煙歴無，服薬治療無で，再び動機づけ支援の対象となった．
20185
特定保健指導の初回面接における，管理栄養士の発言である．最も適切なのはどれか．1つ選べ．
- ⑴ 昨年頑張って改善したのに，また保健指導の対象になりましたね．
- ⑵ 今年の健診結果について，どのように思われますか．
- ⑶ 昨年の指導内容と行動目標を覚えていますか．
- ⑷ 昨年はうまく改善できたのですから，今年も頑張ってください．
【解法の要点】
特定保健指導における動機づけ支援では，対象者が自らの健康状態を自覚し，生活習慣の改善のための自主的な取り組みを継続的に行うことができるようになることを目的としている．初回面談では，まずは自身の現状を把握できるきっかけを与え，準備性によって会話を発展させることが効果的である．「健康のためにこうあるべき」といった姿勢を前面に打ち出した質問や説得は，対象者が不自由さを感じるため，心理的抵抗感が生じてしまうので不適切である．
【解説】
×⑴ 再び保健指導の対象となってしまったことを否定するような発言は，対象者の意欲を削ぎ，自主的な取り組みを妨げる可能性が高いため，不適切である．
○⑵ 初回面接において，現状の状態に対する考え方を問いかけることは，行動変容の準備性を見極めるためにも最も適切な発言である．また「どのように思われますか？」と開かれた質問を行っており，感じていることをより表現しやすい環境をつくれていることからも適切といえる．その返答に対しさらに是認や聞き返しなどを行いながら，行動変容に対する準備性を高めるとよい．
×⑶ 昨年の行動目標については，半年後の評価時点では達成しており，それにより体重と腹囲の減少もみられた．したがって，今回の面談であらためて昨年の行動目標を確認するような発言は最も適切とはいえない．
×⑷ 今年と昨年では対象者の状況が大きく異なる可能性もあるため，昨年と同様に今年も改善ができると決めつけるような発言は，対象者の意欲を削ぎ，自主的な取り組みを妨げる可能性が高いため，不適切である．
正解 : ⑵
【解法の要点】
特定保健指導では，行動目標の実行を継続支援することが重要である．そのためには対象者の達成感・満足感・自己効力感の向上がポイントとなる．
【解説】
×⑴，⑵ 対象者が，今回立てた食事とお酒の行動目標について取り組むことができない状況であるとはっきりと述べているのにもかかわらず，残りの期間も同じ行動目標に取り組むことを強いている発言である．これでは，体重変化がみられるどころか，自己効力感を損なう可能性が高く，不適切な発言であるといえる．
×⑶ はじめに立てた目標を見直し，別の目標を立てることは，今後減量に向けて効果的であるといえる．ただし，対象者が自身で目標を決めることは非常に困難であるため，管理栄養士が，どのような内容および頻度，目標であれば対象者が取り組めそうか，リードする必要がある．したがって，最も適切な助言とはいえない．
○⑷ 現状，身体活動の目標については実行できており，この行動を継続していくことは今後も可能であると考えられる．継続できる具体的かつ実施可能な目標設定であり，最も適切な助言である．継続することで自己効力感の向上にもつながる．なお，今回の結果を評価することができるのは来年の健康診断であるため，受診勧奨を行うことが重要である点からも，本選択肢が最も適切である．
正解 : ⑷
