QB2024OT問題_パーソナリティ障害

47歳の男性．幼少期からクラスメートとの喧嘩が絶えず，しばしば担任から注意を受けていた．中学校卒業後，暴行と傷害とで少年院に2回の入院歴，刑務所に4回の服役歴がある．最後の出所後，クリーニング工場に勤めたが，同僚への暴言によるトラブルをきっかけに飲酒量が増加し，飲食店で他の客と口論になって刃物を持ち出して逮捕された．その後，連続飲酒状態を繰り返すようになり，アルコール依存症と肝障害との診断を受けて入院した．作業療法では他の患者の発言に反応して威圧的な態度をとることが多く，指摘しても問題を感じている様子がない．合併するパーソナリティ障害として考えられるのはどれか．

（１）強迫性パーソナリティ障害
（２）境界性パーソナリティ障害
（３）回避性パーソナリティ障害
（４）自己愛性パーソナリティ障害
（５）反社会性パーソナリティ障害

【解法の要点】

少年院への入院，刑務所での服役歴を繰り返しており，口論をきっかけに刃物を持ち出すなど衝動的で反社会的な行動が見受けられる．

【解説】

✕１　強迫性パーソナリティ障害は，秩序，完全主義，精神および対人関係の統一性にとらわれ，柔軟性，開放性，効率性が犠牲にされている傾向にある．
✕２　境界性パーソナリティ障害は，感情，対人関係，自己像が非常に不安定で衝動的で，見捨てられることに不安を感じ，それを異常にさけようとする傾向にある．
✕３　回避性パーソナリティ障害は，拒絶されることに極端に過敏で，そのために消極的になる傾向にある．
✕４　自己愛性パーソナリティ障害は，自分が素晴らしいと誇大に思い．自己中心的に振る舞う傾向にある．
◯５　反社会性パーソナリティ障害は，他人への配慮がなく，衝動的な反社会行動の傾向にある．

正解 : 5

45歳の女性．20歳前後から，心理的負荷がかかるとリストカットを行うようになり縫合を必要とすることが多かった．また，自分の思い通りにいかないと易怒的となり，周囲に暴言を吐くこともあった．25歳時に精神科を初めて受診し，以後，過量服薬時に数回の入院歴があるが，現在は調理の仕事に就いて3年目になる．最近，職場の人間関係で正論を吐きすぎて孤立し，結果として焦燥感が強まり，主治医の勧めで仕事のシフトのない平日の日中に外来作業療法を開始することになった．この時点での作業療法士の関わりとして最も適切なのはどれか．

（１）転職を勧める．
（２）主治医に入院処遇を依頼する．
（３）チームでの統一した対応をこころがける．
（４）行動化に対しては心的距離を縮めて対応する．
（５）本人の希望に応じて日々臨機応変に対応する．

【解法の要点】

易怒的であり，周囲の人へ暴言を吐く，リストカット，過量服薬などの行動化がみられる．また職場での対人関係も不安定になっている．境界性パーソナリティ障害が疑われ，それに対する作業療法士の関わり方が問われている．

【解説】

✕１　転職をしても新しい職場で同様の結果になることが考えられるため，根本的な解決法とはならない．
✕２　現在のところ自殺企図などの行動化は認められておらず，外来での作業療法が開始されたばかりである．現時点では入院処遇の依頼をするまでには至らない．
◯３　境界性パーソナリティ患者には，対人関係が不安定で，スタッフに対しても人により好意とこき下ろしが極端である．患者に振り回されないために，医療チームが統一した対応をこころがけることが重要である．
✕４　行動化は自分自身および他者を傷つけるおそれがある．依存を助長しないように適切な心的距離をとりつつ対応する．
✕５　患者の希望通りにその都度対応していると，患者の依存を増長させることになる．治療の枠組みをしっかりつくって，過度に依存的な関係をつくらないことが重要である．限界設定は患者の自由度を少なくするが，やってはいけないこと，やれないことが明確になり，患者は安定する．

正解 : 3

境界性パーソナリティ障害の治療について最も適切なのはどれか．

（１）治療者への依存を促す．
（２）薬物療法は行わないようにする．
（３）長期入院により適応を良好にする．
（４）他の患者と交流させないようにする．
（５）治療的枠組みを崩さないようにする．

【解法の要点】

境界性パーソナリティ障害は，感情，対人関係，自己像が非常に不安定で衝動的であり，見捨てられ不安や自傷行為が特徴的な疾患である．若年女性に多く，人口の1～2％にみられる．治療法もしっかり押さえておく必要がある．

【解説】

✕１　強い依存欲求があり，治療者にも向けられるため，過度な依存関係をつくらないことが重要である．
✕２　治療は精神療法が中心であるが，衝動性や感情不安定には，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），感情調整薬（リチウム，カルバマゼピン），少量の抗精神病薬などの薬物療法が有効である．
✕３　長期の入院は，病院スタッフへの依存を強めることになって，現実への適応能力が低下する．長期入院は避けるべきである．
✕４　他者とのかかわりは，対人関係の取り方を学ぶ良い機会なので，必要に応じて医療者が介入することはあるが交流させないということはない．
◯５　治療の目標を明確にして，治療的枠組みをしっかりと構築する．枠組みを超えた要求に対しては応じないことが必要である．

正解 : 5

境界性パーソナリティ障害患者の作業療法について正しいのはどれか．

（１）退行を許容する．
（２）逸脱行動は静観する．
（３）自力で達成できるような作業を行わせる．
（４）作業より面談などの言語的な関わりを中心とする．
（５）取り決め事項の変更について患者の要求のまま応じる．

【解法の要点】

境界性パーソナリティ障害の患者との間では，治療の枠組みをしっかりつくって，過度に依存的な関係をつくらないことが重要である．

【解説】

✕１　境界性パーソナリティ障害では多少退行していることが多く，そのため依存，欲求不満，衝動行為がみられると考えられる．したがって，退行を許容すると症状は悪化する．
✕２　逸脱行動（リストカット，自殺企図，過食・嘔吐，大量服薬，暴力，喧嘩，薬物やアルコール依存，性的逸脱など）に対しては，自傷他害のおそれがあるため，治療の中断，外来治療から入院への切り替えなど，限界設定する．
◯３　自力で課題を達成できた体験は，自己効力感を高めることになり，有用である．
✕４　作業活動を通して援助を受けることにより，適度に依存欲求を満たすことが患者にとって重要であり，枠を設定しにくい面談を中心にすると治療者への依存を助長する可能性がある．
✕５　取り決め事項の枠組みをしっかりと構築し，枠組みを超えた患者の要求には応じないことが必要である．

正解 : 3

「自分は劣っている」と自信が持てず，他人からの批判や拒絶に敏感で対人関係や社会参加が損なわれている．最も考えられるパーソナリティ障害はどれか．

（１）妄想性
（２）依存性
（３）非社会性
（４）統合失調質
（５）不安性（回避性）

【解法の要点】

自分に自信がもてず，社会的状況で恥をかくことや，相手から拒絶される可能性を常に意識しており，不安性（回避性）パーソナリティ障害が最も考えられる．

【解説】

✕１　妄想性パーソナリティ障害は，他人に対して常に疑いをもち，他人の言動を悪い方に解釈する傾向をもつ．
✕２　依存性パーソナリティ障害は，他人に強く依存し，自信に欠けている傾向をもつ．
✕３　非社会性パーソナリティ障害は，他人への配慮がなく，衝動的な反社会的行動の傾向をもつ．
✕４　統合失調質パーソナリティ障害は，他人への関心や関わりが乏しく，孤立した生活様式をもち，社会的相互作用の欠落がある．
◯５　解法の要点　参照．

正解 : 5

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